1. Nama:
_________________________________________________________________
2. Usia:
_________________________________________________________________

1. Siapa orang terdekat anda?
• Orang tua
• Sahabat
• Pacar
• Kakak/Adik
2. Bagaimana hubungan anda dengan keluarga anda?
• Sangat baik
• Baik
• Biasa
• Jarang komunikasi
• Tidak ada komunikasi
3. Siapakah orang yang sering anda tiru?
• Ayah
• Ibu
• Teman/Sahabat/pacar
• Artis Idola
4. Dari manakah anda mendapatkan pelajaran moral secara langsung?
• Orang Tua
• Guru
• Internet/buku
• TV/Radio
5. Mengapa remaja Indonesia lebih suka berpakaian rapi dari pada tidak rapi?
• Trend
• Keinginan sendiri
• Tidak tau,
- lainnya ______
6. Kenapa remaja Indonesia saat ini cenderung lebih malas untuk belajar dan lebih suka bepergian?
• Faktor teman
• Faktor kejenuhan
7. Siapakah yang seharusnya memperbaiki moral remaja Indonesia yang kian merosot?
• Orang tua
• Pemerintah
• Guru
8. Bagaimana cara memperbaiki moral remaja Indonesia yang kurang baik?
• Pendidikan Intensif di sekolah
• Pemantauan ketat dari Orang Tua
• Penggalakan sosialisasi oleh Pemerintah
9. Bagaimana Peran Pemuda dalam kemajuan bangsa pada masa depan?
• Sangat Berpengaruh
• Berpengaruh
• Sedikit Berpengaruh
• Tidak Berpengaruh
10. Setujukah anda dengan aksi-aksi anarkis yang dilakukan oleh remaja-remaja Indonesia?
• Setuju, agar pemerintah/pihak lain sadar
• Tidak setuju, sangat tidak efektif untuk menyadarkan pemerintah/pihak lain