Otoritas Jasa Keuangan (OJK) akan mewajibkan nasabah asuransi kesehatan untuk membayar paling sedikit 10 persen dari total pengajuan klaim per 1 Januari 2026.

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, mengatakan bahwa ketentuan yang tertuang dalam Surat Edaran (SE) OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggara Produk Asuransi Kesehatan ini dibuat untuk memperkuat pengawasan dan tata kelola industri asuransi kesehatan.

Tak hanya itu, SEOJK ini juga merupakan amanat dari Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) Nomor 36 Tahun 2024 tentang Perubahan Atas Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 69/POJK.05/2016 Tentang Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, Perusahaan Reasuransi, dan Perusahaan Reasuransi Syariah.

"Di mana isinya mengatur lebih lanjut kriteria perusahaan asuransi dan perusahaan asuransi syariah yang dapat menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan," kata Ogi, dalam konferensi pers hasil Rapat Dewan Komisioner (RDK) Bulanan Mei 2025, secara daring, dikutip Selasa (3/6/2025).

Dalam aturan mengenai produk asuransi yang harus menerapkan pembagian pembagian risiko (co-payment) ini, OJK menetapkan batas maksimum yang harus dibayarkan pemegang polis, tertanggung atau peserta sebesar Rp300 ribu untuk rawat jalan per pengajuan klaim dan Rp3 juta untuk rawat inap per pegajuan klaim.

Meski begitu, OJK mempersilakan perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi untuk menetapkan batas maksimum lebih tinggi asalkan sudah ada kesepakatan antara perusahaan dengan pemegang polis, tertanggung, atau peserta.

Sementara itu, ketentuan pembagian risiko ini hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi atau indemnity dan produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola atau managed care.

"Pembagian risiko (co-payment) sebagaimana dimaksud pada angka 3 sampai dengan 5 dikecualikan untuk Produk Asuransi Mikro," tulis SEOJK tentang produk asuransi kesehatan ini.

Sebagai informasi, asuransi indemnity adalah asuransi yang menjamin tertanggung untuk dibayarkan sejumlah ganti rugi yang setara dengan kerugian yang ditanggung, bukan lebih besar atau lebih kecil.

Sedangkan asuransi managed care adalah sistem asuransi kesehatan yang mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan layanan kesehatan, dengan fokus pada pengendalian biaya dan kualitas layanan melalui rujukan berjenjang dan jaringan provider yang diseleksi, dengan tujuan untuk memaksimalkan manfaat yang diterima tertanggung, sekaligus mengontrol pengeluaran.

Adapun, asuransi mikro merupakan produk asuransi yang dirancang khusus untuk memberikan perlindungan finansial kepada masyarakat berpenghasilan rendah, dengan ciri-ciri sederhana, mudah diakses, ekonomis, dan proses klaim yang cepat, dengan tujuan untuk melindungi risiko keuangan yang mungkin dialami oleh kelompok masyarakat ini, seperti kecelakaan, sakit, atau kematian.

Tirto