GPL CEKIDOTT
FORMULIR
CALON MAHASISWA
PROGRAM BEASISWA PRESTASI ASTRA
TAHUN AKADEMIK 2014/2015
POLITEKNIK MANUFAKTUR ASTRA
Kampus: Komplek Astra International Gedung B
Jl. Gaya Motor Raya No.8 Sunter II, Jakarta Utara 14330
Telp.: 0858 889 44144, 021-6519555 ext. 2876, Fax. 021-6519821
email : sekretariat@polman.astra.ac.id
Website: www.polman.astra.ac.id
PANDUAN PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA
PROGRAM BEASISWA PRESTASI ASTRA
TAHUN AKADEMIK 2014/2015
Kelengkapan Pelamar (Lembar P1, P2, P3, P4, P5)
1. Pilihan Konsentrasi Di Politeknik Manufaktur Astra (Lembar P1);
2. Biodata Pelamar (Lembar P2);
3. Data Sekolah (Lembar P3);
4. Data Akademik Pelamar (Lembar P4);
5. Surat lamaran (Lembar P5);
6. Fotokopi identitas diri (kartu pelajar/KTP/SIM)
7. Fotocopy rapor mulai semester 1 s/d 4 (atau semester 1 s/d 5 untuk kelas akselerasi) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
8. Fotocopy Akta Kelahiran;
9. Surat keterangan penghasilan orangtua atau surat pernyataan penghasilan orangtua;
10. Fotocopy rekening listrik bulan terakhir;
11. Fotocopy PBB terakhir;
12. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar, ditempelkan pada Lembar P2.
Catatan :
1. Pengiriman Formulir Beasiswa ke Politeknik Manufaktur Astra harus dalam bentuk dokumen/berkas;
2. Formulir Beasiswa dapat diperbanyak sendiri sesuai kebutuhan.
Pilihan Bidang Studi
Di Politeknik Manufaktur Astra
Tuliskan kode Bidang Studi (lihat daftar di bawah)
pada kotak di bawah ini sesuai dengan prioritas pilihan Anda
Prioritas pilihan: Pertama Kedua
Kode:
Apabila tidak diterima pada pilihan pertama dan kedua, bersediakah anda disalurkan ke Bidang Studi yang akan ditentukan oleh Politeknik Manufaktur Astra?
Bersedia Tidak Bersedia (beri tanda “X” pada pilihan Anda)
Daftar kode Bidang Studi
Kode
Bidang Studi
P4
Teknik Mesin Manufaktur 1)
TPM
Teknik Produksi dan Proses Manufaktur
MK
Mekatronika
TPHP
Teknik Pengolahan Hasil Perkebunan 2)
MI
Manajemen Informatika
TO
Teknik Otomotif
TAB
Teknik Alat Berat
Keterangan :
1) P4 : Pembuatan Peralatan dan Perkakas Produksi
2) TPHP : Teknik Pengolahan Hasil Perkebunan (Kelapa Sawit)
Apabila tidak diterima di Program Beasiswa Penuh, bersediakah Anda disalurkan ke Program Beasiswa Unggulan (Bebas Biaya Sumbangan Pendidikan) sesuai Bidang Studi yang akan ditentukan oleh Politeknik Manufaktur Astra?
Bersedia Tidak Bersedia (beri tanda “X” pada pilihan Anda)
Apabila tidak lolos seleksi di Program Beasiswa Unggulan, bersediakah Anda disalurkan ke Program Reguler (Bebas Biaya Pendaftaran) sesuai Bidang Studi yang akan ditentukan oleh Politeknik Manufaktur Astra?
Bersedia Tidak Bersedia (beri tanda “X” pada pilihan Anda)
BIODATA PELAMAR
(diisi dengan huruf kapital dan beri tanda “X” pada pilihan yang sesuai)
I. DATA DIRI
Nama Lengkap :
Tempat/Tgl lahir: /
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Agama : Islam Protestan Katolik
Hindu Budha Lainnya, .............
Nomor handphone :
Email :
II. KELUARGA
Alamat Orang Tua/Wali :
Kelurahan / Kecamatan : /
Kota / Kabupaten :
Propinsi :
Nomor telepon rumah :
Nomor handphone :
Nama Orangtua/Wali :
Pas foto 3x4 berwarna
DATA SEKOLAH (diisi dengan huruf kapital atau beri tanda “X” pada pilihan yang sesuai) 1. Jenis Sekolah : SMA SMK 2. Nama Sekolah : 3. Alamat Sekolah :
4. Kota / Kabupaten : 5. Kode Pos : 6. Propinsi :
7. Nomor Telepon : 8. Akreditasi Sekolah : Ya Tidak Predikat Akreditasi : ......................
Kepala Sekolah
( ) 1)
Keterangan:
1) Tanda tangan Kepala Sekolah dilengkapi dengan Stempel Sekolah
DATA AKADEMIK PELAMAR
(diisi dengan huruf kapital)
I. NILAI RAPOR (dalam skala 1-100) DAN PERINGKAT DI SEKOLAH
Mata Pelajaran Dan Peringkat
Kelas I
Kelas II
Smt. 1
Smt. 2
Smt. 3
Smt. 4
Matematika
Físika
Bahasa Inggris
Ranking/Peringkat di Kelas
Jumlah Siswa di Kelas
Jurusan SMA yang diambil : IPA IPS Bahasa
Jurusan SMK yang diambil :
Teknologi dan Rekayasa, Program Studi/Keahlian : _____________________________________
Teknologi Informasi dan Komunikasi, Program Studi/Keahlian : ___________________________
Lainnya : _______________________________________________________________________
II. PRESTASI EKSTRA KULIKULER 1)
Tingkat
Olahraga
Seni Rupa/
Lukis
Seni Tari
Drama/
Sastra
Seni Suara/ Musik
Pramuka/
Organisasi
Ekstra
Penelitian
(KIR)
Olimpiade
Ma/Da/Bi/Ki/
Informatika
Sekolah
Kab/Kodya
Propinsi
Nasional
Internasional
Kepala Sekolah ( ) 2)
Keterangan:
1) Lampirkan berkas/dokumen ijazah atau piagam yang dimiliki
2) Tanda tangan Kepala Sekolah dilengkapi dengan Stempel Sekolah
SURAT LAMARAN
(diisi dengan huruf kapital dan menggunakan dengan tinta hitam)
Kepada Yth,
Direktur
Politeknik Manufaktur Astra
JL. Gaya Motor Raya No.8 Sunter II
Jakarta 14330
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat lengkap :
Kelurahan : Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Kode pos : Propinsi :
Nomor telpon rumah :
Nomor Handphone :
Email :
Asal Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kelurahan : Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Kode pos : Propinsi :
Nomor telpon sekolah : Nomor fax sekolah :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi mahasiswa/i Politeknik Manufaktur Astra melalui jalur Beasiswa Prestasi. Seluruh isian data dan berkas-berkas yang dilampirkan pada formulir ini adalah benar adanya, apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, maka saya bersedia untuk digugurkan dari proses seleksi Program Beasiswa Prestasi Astra.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesempatan yang diberikan saya ucapkan terima kasih.
…………… , ……………………
Mengetahui,
Orang Tua Pelamar
(……………………) (……………………)
Materai 6000